Bebeklerde reflü, mide içeriğinin özofagusa geri kaçmasıyla oluşur; fizyolojik regürjitasyon sık görülür. Patolojik GERD’de huzursuzluk, kilo alımında duraklama ve solunum semptomları eşlik eder. Tanı kliniktir, alarm bulgularında ileri testler düşünülür.
Bebeklerde reflü belirtileri: Sık kusma, arkaya yaylanma, beslenme reddi, inatçı öksürük ve apne atakları uyarıcıdır. Özofajit ve aspirasyon riski olanlarda yakın izlem gerekir. Kilo eğrilerinde sapma ve anemi gibi bulgular komplike süreci düşündürür.
Bebeklerde reflü tedavisi: Posizyonel tedbirler, küçük-sık öğünler, koyulaştırılmış formül ve uygun biberon akışı ilk basamaktır. Komplike olgularda asit baskılama ilaçları kısa süreli kullanılabilir. Cerrahi, medikal tedaviye dirençli ve ciddi olgularda nadirdir.
Reflüde evde izlem ve alarm bulguları: Kanlı kusma, safralı kusma, gelişme geriliği, apne veya siyanoz acil değerlendirme gerektirir. Düzenli kilo izlemi, doğru beslenme teknikleri ve sigara dumanından kaçınma prognozu iyileştirir; aile eğitimi esastır.
Reflü Nedir?
Reflü, mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasıyla oluşan ve genellikle göğüs yanması, ağıza acı su gelmesi gibi belirtilerle seyreden bir sindirim sistemi rahatsızlığıdır. Alt özofagus kasının gevşekliği, mide basıncının artması gibi nedenlerle ortaya çıkar. Uzun süreli reflü tedavi edilmezse yemek borusunda tahrişe ve komplikasyonlara yol açabilir. Yaşam tarzı değişiklikleri ve gerekirse ilaç tedavisi ile kontrol altına alınabilir.
Bebeğimdeki Normal Reflü mü Yoksa Reflü Hastalığı mı?
Bebeklerde kusma ve besinleri geri çıkarma durumunu yönetirken atılacak ilk ve en önemli adım, fizyolojik gastroözofageal reflü (GER) ile patolojik gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) arasındaki ayrımı yapmaktır. Bu ayrım, bir doktor olarak bizim için yol haritasıdır. Amacımız, her bebeğin gelişiminin bir parçası olan normal bir süreci gereksiz yere ilaçlarla “tedavi etmekten” kaçınmak, aynı zamanda gerçek bir hastalık durumunu da atlamadan, dikkatle araştırıp doğru şekilde yönetmektir. Bu iki durumu birbiriyle karıştırmak, bebeğinize gereksiz testler yapılmasına, etkisiz ve potansiyel olarak yan etkileri olan ilaçlar kullanılmasına ve en önemlisi, ailenin boş yere kaygılanmasına neden olabilir.
Gastroözofageal Reflü (GER): “Mutlu Kusucular” Olarak Bilinen Normal Bir Süreç
Gastroözofageal reflü, en basit tanımıyla mide içeriğinin yemek borusuna geri sızmasıdır. Bu sızmaya bazen bebeğinizin ağzından küçük bir miktar süt gelmesi (regürjitasyon veya tükürme) ya da daha belirgin bir kusma eşlik edebilir. Bu durum sağlıklı bebeklerin büyük çoğunluğunda, hatta çocuklarda ve yetişkinlerde bile günde defalarca yaşanan, tamamen normal ve fizyolojik bir süreçtir. Sağlıklı bir bebekte bu reflü anları genellikle çok kısadır, birkaç dakikadan uzun sürmez, genellikle beslenmeden sonraki ilk yarım saat içinde olur ve bebeğe gözle görülür bir rahatsızlık vermez.
Bebeklerin reflüye neden bu kadar yatkın olduğunu anlamak önemlidir. Bunun temelinde birkaç gelişimsel faktör yatar. Bebeklerin mide kapakçığı olarak bilinen alt özofagus sfinkteri, henüz olgunlaşmamıştır. Tıpkı bir bebeğin başını hemen tutamaması veya hemen yürüyememesi gibi, bu kas da zamanla güçlenir. Bu kasın ara sıra yutkunma olmaksızın gevşemesi, mide içeriğinin yukarı kaçmasına izin verir. Bu durumu tetikleyen diğer bebeklik dönemi özellikleri de şunlardır:
- Sıvı Diyet: Bebeklerin beslenmesi neredeyse tamamen sıvıdır ve sıvılar, katı gıdalara göre çok daha kolay geri kaçar.
- Yüksek Hacimli Beslenme: Bebekler, vücut ağırlıklarına oranla yetişkinlerden çok daha fazla beslenirler. Bu da midelerinin sık sık dolu olmasına neden olur.
- Sırtüstü Pozisyon: Bebekler günün önemli bir kısmını yatarak geçirirler ve yerçekiminin mide içeriğini aşağıda tutma etkisi ortadan kalkar.
Bu gelişimsel süreç o kadar yaygındır ki sağlıklı bebeklerin yaklaşık yarısından fazlasında görülür ve genellikle dört aylıkken en yoğun dönemini yaşar. Ancak bu durumun doğal bir seyri vardır: kendiliğinden düzelme. Bebeğiniz büyüdükçe, başını daha iyi kontrol etmeye başladıkça, destekli veya desteksiz oturmaya başladıkça ve en önemlisi katı gıdalara geçtikçe reflü sıklığı hızla azalır. Bu nedenle reflü sorunu yaşayan bebeklerin neredeyse tamamına yakını (%90-95) 12-18 aylık olduklarında bu durumu tamamen atlatmış olurlar.
Bu iyi huylu, bebeğe zarar vermeyen ve kilo alımını engellemeyen reflü formuna sahip bebekleri biz “mutlu kusucular” olarak tanımlarız. Bu terim, tabloyu mükemmel bir şekilde özetler: Bebeğiniz sık sık bir miktar süt çıkarır, ancak sonrasında keyfi yerindedir, huzurludur, güzelce beslenir ve aylık kontrollerinde tartısı beklendiği gibi artar. Eğer sizin bebeğiniz de bir “mutlu kusucu” ise, ihtiyacınız olan tek tedavi yöntemi doğru bilgi ve güvencedir.
Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GERD): Reflü Gerçek Bir Sorun Haline Geldiğinde
Fizyolojik reflünün aksine, gastroözofageal reflü hastalığı (GERD), mide içeriğinin geri kaçmasının bebeğinizde rahatsız edici belirtilere veya ciddi komplikasyonlara yol açtığı patolojik bir durumdur. GERD tanısı, yalnızca reflünün bebeğinizin yaşam kalitesini düşürdüğü, beslenmesini ve büyümesini olumsuz etkilediği durumlarda konulur. Bu basit bir tükürmeden çok daha fazlasıdır.
GERD’nin belirtileri daha şiddetlidir. Bebeklerde genellikle aşağıdaki gibi bir tabloyla kendini gösterir:
- Beslenmeyi reddetme veya beslenme sırasında aşırı huzursuzluk.
- Teselli edilemeyen, sürekli ağlama nöbetleri.
- Beslenme sırasında veya hemen sonrasında sırtını yay gibi gererek (opisthotonus) ağrı çektiğini belli etmesi.
- Yetersiz kilo alımı veya kilo kaybı (gelişme geriliği).
- Tedaviye rağmen geçmeyen inatçı öksürük, hırıltı veya ses kısıklığı.
- Tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları.
- Yutma güçlüğü.
Bazı bebek grupları GERD açısından daha yüksek risk altındadır. Örneğin prematüre doğan bebekler, serebral palsi gibi nörolojik sorunları olanlar, yemek borusuyla ilgili doğumsal bir anomali (özofagus atrezisi) ile doğup ameliyat olanlar veya kistik fibroz gibi kronik akciğer hastalığı olan çocuklarda GERD’nin görülme olasılığı daha yüksektir.
Bebeğimde Reflü Olup Olmadığı Nasıl Anlaşılır?
Bebeklerde reflü şüphesiyle bize başvurduğunuzda, tanıya giden yolumuz genellikle teknolojik testlerden ziyade, sizinle yapacağımız detaylı bir sohbet ve bebeğinizin dikkatli bir fizik muayenesinden geçer. Bu ilk değerlendirmedeki temel amacımız, bebeğinizin sadece normal bir gelişim süreci olan fizyolojik reflü mü yaşadığını, yoksa GERD veya daha ciddi başka bir soruna işaret eden uyarı sinyalleri mi verdiğini anlamaktır.
Bu süreçte en değerli bilgi kaynağı sizlersiniz. Bebeğinizle ilgili gözlemleriniz, tanıya giden yolda bize en çok ışık tutan şeydir. Sizden öğrenmek isteyeceğimiz bazı temel bilgiler şunlardır:
- Kusma veya tükürme ne zaman başladı?
- Günde yaklaşık kaç kez oluyor?
- Genellikle beslenmeden ne kadar sonra oluyor?
- Çıkan miktar az mı, yoksa beslendiğinin tamamına yakınını mı çıkarıyor?
- Kusması fışkırır tarzda mı, yoksa ağzından sakince mi sızıyor?
- Kusma sırasında veya sonrasında bebeğiniz nasıl davranıyor? Huzursuz mu, ağlıyor mu, yoksa rahatlamış görünüyor mu?
- Beslenme sırasında veya sonrasında vücudunu kasar, sırtını gerer mi?
- Beslenmeyi istekli bir şekilde kabul ediyor mu, yoksa biberonu veya memeyi görünce ağlamaya başlıyor mu?
- Geceleri sık uyanıyor mu? Uyandığında huzursuz mu?
- Hırıltı, öksürük gibi solunumla ilgili şikayetleriniz var mı?
- Ailenizde alerji (astım, egzama, besin alerjisi) öyküsü var mı?
Reflüde Tehlike İşaretleri Olarak Bilinen “Kırmızı Bayrak” Belirtileri Nelerdir?
Klinik değerlendirmemizin en kritik hedeflerinden biri, “kırmızı bayraklar” olarak adlandırdığımız uyarı işaretlerini tespit etmektir. Bu belirtiler durumun basit bir reflü olmadığını, altta GERD komplikasyonlarının veya acil müdahale gerektirebilecek bambaşka ve ciddi bir hastalığın yatıyor olabileceğini düşündürür. Aşağıdaki belirtilerden herhangi birinin varlığı, daha ileri tetkiklerin ve muhtemelen bir uzmana acil yönlendirmenin gerekli olduğu anlamına gelir.
Bu önemli “kırmızı bayrak” belirtileri şunlardır:
- Safralı (parlak sarı veya yeşil renkte) kusma.
- Fışkırır tarzda, çok şiddetli ve zorlu kusma.
- Kusmukta kan veya kahve telvesi gibi bir görünüm olması.
- Bebeğin kilo alımının durması veya kilo kaybetmesi.
- Beslenmeyi tamamen reddetme.
- Aşırı huzursuzluk, sürekli ve teselli edilemeyen ağlama.
- Nefes almada zorluk, morarma veya nefesin bir anlık durması (apne).
- Yutma güçlüğü veya yutkunurken ağrı belirtileri.
- Karında belirgin şişkinlik veya hassasiyet.
- Ateş, ishal veya sürekli uyku hali gibi genel durum bozukluğu.
- Reflünün 6 aylıktan sonra başlaması veya 18 aydan sonra hala devam etmesi.
- Dışkıda kan görülmesi.
Bu belirtilerden herhangi birini fark ederseniz, vakit kaybetmeden doktorunuza başvurmanız hayati önem taşır. Örneğin safralı kusma, bir bağırsak tıkanıklığı işareti olabilir ve bu durum acil cerrahi müdahale gerektirir.
Reflü Tanısı İçin Hangi Testler Kullanılır?
Karmaşık olmayan, kilo alımı iyi ve keyfi yerinde olan bir “mutlu kusucu” bebek için herhangi bir tanısal test gerekli değildir. Testlere yalnızca “kırmızı bayrak” belirtileri varsa, GERD komplikasyonlarından (yemek borusu iltihabı gibi) şüpheleniyorsak veya uygulanan tüm konservatif tedavilere rağmen bebeğin şikayetleri şiddetli bir şekilde devam ediyorsa başvururuz. Her testin belirli bir amacı ve kendi sınırlılıkları vardır:
- Baryumlu Mide Grafisi: Bu testin birincil amacı, reflüyü teşhis etmek değildir. Asıl kullanım amacı, kusmaya neden olabilecek mide çıkışında darlık (pilor stenozu), midenin veya bağırsakların anatomik bir bozukluğu gibi yapısal sorunları ekarte etmektir.
- 24 Saatlik pH-İmpedans Monitorizasyonu: Bu test, burundan yemek borusuna yerleştirilen ince bir tüp aracılığıyla 24 saat boyunca yemek borusuna kaçan asitli ve asitsiz tüm reflü ataklarını kaydeder. Özellikle bebeğin huzursuzluk, ağlama gibi belirtilerinin reflü ile gerçekten ilişkili olup olmadığını anlamak veya asit baskılayıcı tedavinin işe yarayıp yaramadığını değerlendirmek için kullanılır.
- Üst Endoskopi ve Biyopsi: Bu yöntemde ucunda kamera olan esnek bir tüp ile yemek borusu ve mide incelenir. Reflüye bağlı yemek borusunda hasar (özofajit) olup olmadığını görmenin en güvenilir yoludur. Ayrıca reflüyü taklit edebilen eozinofilik özofajit gibi diğer durumları dışlamak için küçük doku örnekleri (biyopsi) alınmasını sağlar. Bu işlem bebeklerde genel anestezi altında yapılır.
Bu testlerin hiçbiri her durumda mükemmel sonuç vermez. Bazen tüm testler normal çıksa bile bebekte klinik olarak GERD olabilir. Bu nedenle testlere karar verirken çok seçici davranır, her bebek için ayrı ayrı fayda-zarar değerlendirmesi yaparız.
Bebeğimdeki Reflü İçin İlaçsız Tedavi Yöntemleri Var mıdır?
Evet, kesinlikle. Hatta reflü yönetiminin temelini ilaçsız, konservatif yöntemler oluşturur. Özellikle fizyolojik reflüsü olan “mutlu kusucular” için tek tedavi bu yöntemlerdir ve farmakolojik ajanların bu grupta yeri yoktur.
Ebeveyn Eğitimi ve Güvence Verme
Bu tüm müdahalelerin en önemlisidir. Bebeğinizin yaşadığı durumun normal bir gelişimsel süreç olduğunu, oldukça yaygın olduğunu ve büyük olasılıkla zamanla kendiliğinden geçeceğini anlamak, ailenin kaygısını azaltır. Bebeğinizin kilo alımı iyiyse ve genel olarak mutluysa, sık sık kıyafet değiştirmek zorunda kalmak can sıkıcı olsa da bu durumun bebeğinize zarar vermediğini bilmek rahatlatıcıdır.
Beslenme Düzenlemeleri
Basit beslenme değişiklikleri, reflünün sıklığını ve miktarını azaltmada oldukça etkili olabilir.
- Az ve Sık Beslenme: Mideyi bir kerede çok fazla doldurmak, reflü olasılığını artırır. Bebeğinizi daha küçük porsiyonlarla ama daha sık beslemeyi deneyebilirsiniz.
- Mamanın Koyulaştırılması: Mama ile beslenen bebeklerde, mamayı bir miktar koyulaştırmak yerçekimine karşı koyarak geri kaçışı zorlaştırabilir. Bunun için doktorunuzun önereceği miktarda pirinç gevreği veya özel olarak bu amaçla üretilmiş “anti-reflü” (AR) mamalar kullanılabilir. Bu yöntem kusma sayısını azaltmada etkili olabilir, ancak kabızlığa neden olabileceği unutulmamalıdır.
- Doğru Biberon Seçimi: Hava yutmayı en aza indiren, yavaş akışlı biberonlar da faydalı olabilir.
Pozisyonel Tedavi (Sadece Uyanıkken!)
Bebeğinizin pozisyonu, reflü üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.
- Beslenme Sonrası Dik Tutma: Bebeğinizi besledikten sonra en az 20-30 dakika boyunca dik bir pozisyonda (omzunuzda veya kucağınızda) tutmak, yerçekiminin mide içeriğini aşağıda tutmasına yardımcı olur.
- Yatak ve Uyku Pozisyonu: Bu konuda çok önemli bir uyarı yapmak gerekir. Reflüyü azaltmak amacıyla bebeğinizin yatağının başını yükseltmek, yastık veya özel pozisyonerler kullanmak KESİNLİKLE ÖNERİLMEZ. Bu tür uygulamaların Ani Bebek Ölümü Sendromu (SIDS) riskini artırdığı kanıtlanmıştır. Reflüsü olsun ya da olmasın, tüm bebekler için en güvenli uyku pozisyonu düz bir zeminde sırtüstü yatırmaktır.
İnek Sütü Alerjisi Olasılığının Değerlendirilmesi
Bazen reflü benzeri şiddetli belirtilerin (aşırı huzursuzluk, ağlama, beslenmeyi reddetme) arkasındaki asıl neden inek sütü protein alerjisidir (İSPA). Bu iki durumun belirtileri birbirine çok benzeyebilir. Bu nedenle ilaç tedavisine geçmeden önce bu olasılığı değerlendirmek kritik öneme sahiptir.
- Mama ile Beslenen Bebeklerde: Doktorunuzun önerisiyle 2-4 hafta boyunca, proteinleri parçalanmış özel hipoalerjenik (ileri derecede hidrolize veya amino asit bazlı) mamalar denenebilir.
- Anne Sütü Alan Bebeklerde: Annenin kendi diyetinden 2-4 hafta boyunca tüm süt ve süt ürünlerini (peynir, yoğurt, tereyağı vb.) ve bazen yumurtayı tamamen çıkarması istenir.
Eğer bu diyet değişiklikleriyle bebeğin şikayetleri belirgin şekilde düzelirse, sorun reflüden ziyade besin alerjisidir ve tedavi bu yönde devam etmelidir.
Reflü Hastalığında Hangi İlaçlar Kullanılır?
İlaç tedavisi, yalnızca GERD tanısı konmuş, yani reflünün bebeğe ciddi rahatsızlık verdiği ve komplikasyonlara yol açtığı durumlarda ve diğer tüm konservatif yöntemler denendikten sonra başvurulan bir adımdır. İlaçların amacı mide asidini azaltmaktır. Ancak unutulmamalıdır ki bebeklerdeki reflünün önemli bir kısmı asitsizdir; bu nedenle bu ilaçlar sadece “tükürmeyi” veya “kusmayı” engellemezler. En güçlü kullanım gerekçesi, endoskopi ile kanıtlanmış yemek borusu iltihabıdır (eroziv özofajit).
- H2 Reseptör Antagonistleri (H2RA’lar): Bu ilaçlar mide asidini azaltır, ancak etkileri zamanla azalabilir (taşifilaksi). Ayrıca bebeklerde huzursuzluk gibi yan etkilere ve uzun süreli kullanımda bazı enfeksiyon risklerinde artışa neden olabilirler.
- Proton Pompa İnhibitörleri (PPI’lar): Mide asidini en güçlü şekilde baskılayan ilaçlardır. Ancak yapılan çok sayıda bilimsel çalışma, bu ilaçların bebeklerdeki huzursuzluk ve ağlama gibi belirtileri plasebodan daha fazla iyileştirmediğini göstermiştir. Bu nedenle “huysuz” bir bebeğe sırf reflüsü var diye PPI başlamak doğru bir yaklaşım değildir. Asıl kullanım alanları, kanıtlanmış özofajitin kısa süreli tedavisidir. Uzun süreli kullanımları, solunum yolu ve bağırsak enfeksiyonları, kemik sağlığı sorunları ve alerji gelişim riskinde artış gibi endişelerle ilişkilidir.
Bu ilaçların hiçbiri masum değildir ve bir doktor tarafından dikkatli bir risk-fayda değerlendirmesi yapıldıktan sonra, mümkün olan en düşük dozda ve en kısa süreliğine reçete edilmelidir.
Reflü İçin Cerrahi Tedavi Bir Seçenek midir?
Cerrahi müdahale (Nissen fundoplikasyonu), reflü tedavisindeki son basamaktır ve yalnızca çok özel ve nadir durumlarda düşünülür. Bu karar, bebeğin reflüye bağlı yaşadığı sorunların, ameliyatın risklerinden daha ağır bastığı noktada alınır. Cerrahi, genellikle aşağıdaki gibi ciddi durumlar için bir seçenektir:
- Reflüye bağlı olduğu kanıtlanmış, hayatı tehdit eden solunum durması (apne) veya kalp atışında yavaşlama atakları.
- İlaç tedavisine yanıt vermeyen ve bebeğin akciğerlerinde kalıcı hasara yol açan tekrarlayan zatürre (aspirasyon pnömonisi).
- Tüm beslenme desteklerine ve tedavilere rağmen devam eden, şiddetli gelişme geriliği.
- Yemek borusunda ciddi darlık gibi komplikasyonların gelişmesi.
Bu ameliyatta, midenin üst kısmı yemek borusunun alt kısmının etrafına bir manşon gibi sarılarak mide kapakçığı güçlendirilir. Ameliyat etkili olabilse de yutma güçlüğü, gaz-şişkinlik sendromu ve ameliyatın başarısız olup reflünün tekrarlaması gibi kendine ait önemli riskler ve uzun vadeli komplikasyonlar taşır. Bu nedenle cerrahi kararı multidisipliner bir yaklaşımla (çocuk gastroenteroloji, çocuk cerrahisi) ve aile ile tüm detaylar konuşularak verilir.
Prof. Dr. Durgül Yılmaz, İzmir’de ve Türkiye genelinde en iyi çocuk doktorlarından biri olma hedefiyle çalışmakta olup, İzmir ve Türkiye genelinden gelen hastaları kabul etmektedir. 25 yılı aşkın süredir çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında çalışmakta, akademisyenlik ve profesörlük kariyerini Dokuz Eylül Üniversitesi’nde tamamlamış ve çocuk acil yan dal uzmanı olmuştur. Akademik çalışmaları çocuk acil, travma, zehirlenmeler ve yoğun bakım gibi alanlarda yoğunlaşan Prof. Dr. Durgül Yılmaz, çok sayıda ulusal ve uluslararası yayına katkı sunmuştur. Şu anda İzmir Urla’daki kliniğinde bebeklikten ergenliğe kadar çocukların sağlıklı gelişimini izlemekte; tanı, tedavi ve koruyucu sağlık hizmetleri sunmaktadır.
