Bebeklerde hırıltı, doğası gereği dar olan hava yollarının balgam, ödem veya kasılma gibi nedenlerle daha da daralması sonucu ortaya çıkar. Bu durumun en sık rastlanan sorumlusu, özellikle kış aylarında salgın yapan bronşiyolit gibi viral enfeksiyonlardır. Eğer hırıltı tekrarlıyorsa, astım, alerjik yatkınlık veya gastroözofageal reflü gibi olasılıklar değerlendirilir. Hırıltının geçmesi ise tamamen bu altta yatan tanının doğru şekilde tedavi edilmesine bağlıdır. Viral enfeksiyonlar genellikle destekleyici bakımla düzelirken, astım gibi kronik durumlar hekim tarafından planlanan özel ilaç tedavileri gerektirebilir.
Hırıltı nedir ve nasıl bir sestir?
Hırıltı, akciğerlerin derinliklerinden, yani göğüs kafesinin içindeki küçük hava yollarından (bronşiyollerden) kaynaklanan bir sestir. Tıpkı bir flütün veya bir ıslığın sesine benzetilebilir; sürekli, tiz ve müzikal bir karakterdedir. Bu sesin en belirgin özelliği, genellikle nefes verme (ekspirasyon) sırasında duyulmasıdır. Bunun nedeni, nefes verirken göğüs içindeki basıncın artması ve zaten dar olan hava yollarının biraz daha büzüşerek havanın geçişini zorlaştırmasıdır.
Hırıltının ses tonu bile hekime ipuçları verebilir. Eğer ses, bir orkestradaki farklı enstrümanlar gibi çok sayıda farklı notadan oluşuyorsa, bu durum genellikle astımda olduğu gibi birçok küçük hava yolunun yaygın olarak etkilendiğini düşündürür. Buna karşılık, ses tek bir notadan oluşan sabit bir ıslık gibiyse, bu daha çok tek bir büyük hava yolunda bölgesel bir darlığa işaret edebilir.
Bu sesi, stridor adı verilen sesten ayırt etmek kritik öneme sahiptir. Stridor, bebeğiniz nefes alırken duyulan, daha kaba, gürültülü ve gıcırdayan bir sestir. Bu ses, sorunun akciğerlerde değil gırtlak veya ana nefes borusu gibi üst hava yollarında olduğunu gösterir. Örneğin soluk borusuna kaçan bir fıstık parçası genellikle nefes alırken stridora neden olurken, daha aşağılara, akciğerin bir dalına kaçan bir parça ise nefes verirken tek taraflı hırıltıya yol açar. Bu yüzden duyduğunuz sesin ne zaman ve nasıl çıktığını gözlemlemeniz, tanı sürecinde çok değerlidir.
Bebekler neden hırıltıya daha yatkındır?
Bebeklerin ve küçük çocukların, daha büyük çocuklara veya yetişkinlere kıyasla neden bu kadar sık hırıltı yaşadığını açıklayan bazı temel anatomik ve fizyolojik nedenler vardır. Onları adeta birer “hırıltı makinesi” yapmaya daha yatkın kılan bu özellikler, tamamen normal gelişimlerinin bir parçasıdır.
Bu gelişimsel yatkınlık faktörleri şunlardır:
- Daha küçük hava yolu çapı
- Daha esnek bir göğüs duvarı
- Daha az akciğer elastikiyeti
- Az gelişmiş yan havalandırma yolları
Bunu daha iyi anlamak için bazı benzetmeler yapabiliriz. Bebeğinizin hava yollarını ince bir pipet gibi düşünün, bir yetişkininki ise kalın bir bahçe hortumu gibidir. Pipetin iç duvarında en ufak bir şişlik veya bir pirinç tanesi kadar bir balgam birikmesi bile hava geçişini önemli ölçüde engeller ve ses çıkmasına neden olur. Oysa bahçe hortumunda aynı miktardaki bir engel neredeyse hiç fark edilmez. Bebeklerin hava yolları zaten doğaları gereği çok dar olduğu için, viral bir enfeksiyonun neden olduğu hafif bir ödem bile hırıltıyı tetiklemeye yeterlidir.
Ayrıca bebeklerin göğüs kafesi oldukça esnektir, kıkırdak yapıdadır. Bir yetişkinin sağlam bir karton kutuya benzeyen göğüs kafesinin aksine, bebeğinki daha çok yumuşak bir balona benzer. Nefes verirken, göğüs içindeki basınç bu esnek hava yollarının ve göğüs duvarının kolayca içe doğru çökmesine neden olarak bir sıkışmaya ve dolayısıyla hırıltıya yol açar. Son olarak bebeklerin akciğerlerinde, bir hava yolu tıkandığında havanın alternatif yollardan ilerlemesini sağlayan “yan sokaklar” veya “kaçış yolları” (kollateral ventilasyon kanalları) henüz gelişmemiştir. Bu yüzden küçük bir bronşiyol tıkandığında, o bölgenin havasız kalma olasılığı daha yüksektir.
İyi haber şu ki bu durumların çoğu geçicidir. Çocuk büyüdükçe hava yolları genişler, göğüs duvarı sertleşir ve akciğerleri daha dirençli hale gelir. Bu da birçok bebeğin neden hırıltıyı “büyüdükçe aştığını” açıklar.
Bebeğimin hırıltısı ileride astım olacağı anlamına mı gelir?
Bu hırıltılı bir bebeğin ailesinin aklındaki en büyük sorudur ve cevabı her zaman net değildir. Erken çocukluk dönemi hırıltısı, farklı yollar izleyebilen bir yolculuğa benzer. Yapılan büyük ve uzun soluklu bilimsel çalışmalar çocuklardaki hırıltının seyrine göre birkaç farklı klinik tablo veya “fenotip” olduğunu göstermiştir. Bu fenotipleri bilmek, çocuğunuzun gelecekteki solunum sağlığı hakkında bir öngörüde bulunmaya yardımcı olabilir.
En sık görülen hırıltı fenotipleri şunlardır:
- Geçici erken dönem hırıltısı
- Kalıcı hırıltı
- Geç başlangıçlı hırıltı
Bunlardan en yaygını geçici erken dönem hırıltısıdır. Bu bebeklerde hırıltı genellikle ilk üç yaşta başlar, neredeyse her zaman nezle veya grip gibi viral enfeksiyonlarla tetiklenir ve çocuk altı yaşına geldiğinde tamamen ortadan kaybolur. Bu durum genellikle bebeğin yukarıda bahsettiğimiz anatomik özelliklerinden kaynaklanır ve genellikle alerjik bir altyapı ile ilişkili değildir. Aileler için bu “büyüyünce geçecek” olan hırıltı tipidir.
İkinci grup kalıcı hırıltıdır. Bu çocuklarda da hırıltı ilk üç yaşta başlar ancak okul yıllarına, hatta ergenliğe kadar devam eder. Bu durumun altında genellikle alerjik bir yatkınlık (atopi) yatar. Bu çocukların kendilerinde veya ailelerinde egzama, alerjik nezle veya astım gibi öyküler bulunma olasılığı çok daha yüksektir. Bu grup, ileride kalıcı astım tanısı alma riski en yüksek olan gruptur.
Üçüncü grup ise geç başlangıçlı hırıltıdır. Bu çocuklar yaşamlarının ilk birkaç yılında sağlıklıdır ancak üç yaşından sonra, genellikle okul öncesi dönemde hırıltı geliştirmeye başlarlar. Bu tip de kalıcı hırıltı gibi, genellikle alerjik yatkınlıkla ilişkilidir ve astım riskini artırır.
Hekimler, bu riski daha objektif bir şekilde değerlendirmek için Astım Öngörü İndeksi (API) gibi araçlar kullanırlar. Bu indeks, belirli risk faktörlerine dayanarak hangi hırıltılı bebeğin ileride astım geliştirme olasılığının daha yüksek olduğunu tahmin etmeye çalışır. Sık hırıltısı olan bir bebekte aşağıdaki risk faktörlerinden bir majör veya iki minör olanın bulunması riski artırır.
Majör risk faktörleri şunlardır:
- Ebeveynlerden birinde doktor tanılı astım olması
- Bebeğin kendisinde doktor tanılı egzama (atopik dermatit) olması
- Minör risk faktörleri ise şunlardır:
- Doktor tanılı alerjik rinit (saman nezlesi)
- Soğuk algınlığı olmadan hırıltı olması
- Kan tahlilinde eozinofil sayısının yüksek olması
Unutulmaması gereken önemli bir nokta daha var. Eskiden “geçici” hırıltının tamamen masum olduğu ve geçtiğinde hiçbir iz bırakmadığı düşünülürdü. Ancak son çalışmalar erken yaşamda hangi tipte olursa olsun tekrarlayan hırıltı ataklarının, akciğer gelişiminin hassas olduğu bir dönemde meydana geldiği için, uzun vadede akciğer fonksiyonlarında hafif de olsa bir azalmaya neden olabileceğini göstermiştir. Bu semptomlar tamamen geçse bile, bu çocukların solunum sağlığının dikkatle izlenmesinin önemini vurgulamaktadır.
Bebeğimin hırıltısı için ne zaman endişelenmeliyim?
Bebeklerdeki hırıltıların çoğu evde yönetilebilecek hafif viral enfeksiyonlara bağlı olsa da bazı belirtiler acil tıbbi yardım gerektiren ciddi bir durumun habercisi olabilir. Bu “kırmızı bayrak” olarak adlandırılan uyarıcı işaretleri tanımak her ebeveyn için hayati önem taşır. Bebeğinizde aşağıdaki belirtilerden herhangi birini fark ederseniz, vakit kaybetmeden en yakın acil servise başvurmalısınız.
Acil durum belirtileri şunlardır:
- Hızlı nefes alıp verme
- Nefes almada gözle görülür zorlanma
- Morarma
- İnleme
- Bilinç durumunda değişiklik
- Beslenmeyi reddetme
- Sıvı kaybı belirtileri
- Ani başlayan boğulma ve öksürük
- Sessiz göğüs
Bu belirtilerin ne anlama geldiğini açıklayalım. Hızlı nefes alıp verme (takipne), bebeğinizin yeterli oksijen alabilmek için vücudunun verdiği bir alarmdır; dinlenme halindeyken dakikada 60’tan fazla nefes alması endişe vericidir. Nefes almada zorlanma, kaburgalarının arasının, boynunun altındaki çukurun veya karnının üst kısmının her nefeste içeri doğru çökmesi (retraksiyon) ve burun kanatlarının açılıp kapanması şeklinde kendini gösterir. Morarma (siyanoz), dudaklarda, tırnak yataklarında veya dilde mavimsi bir renk almasıdır ve kandaki oksijen seviyesinin tehlikeli derecede düştüğünün çok ciddi bir işaretidir. İnleme, bebeğin her nefes verişinde çıkardığı ve akciğerlerini açık tutmaya çalıştığı çaresiz bir çabanın sesidir. Bilinç değişikliği, bebeğin normalden çok daha uykulu, tepkisiz veya aşırı huzursuz olmasıdır. Son olarak sessiz göğüs, belki de en tehlikeli işarettir. Çok şiddetli solunum sıkıntısı çeken bir bebekte, bir süre sonra yorulmaya bağlı olarak hava giriş çıkışı o kadar azalır ki artık stetoskopla bile hırıltı veya nefes sesi duyulmaz hale gelir. Bu solunumun durmak üzere olduğunun habercisidir.
Doktor hırıltının nedenini nasıl anlar?
Hırıltılı bir bebeğin değerlendirilmesinde en değerli tanı aracı, ailenin verdiği ayrıntılı tıbbi öyküdür. Yapılacak kan tahlilleri veya çekilecek filmlerden çok daha fazla bilgi, sizin gözlemlerinizden ve anlatacaklarınızdan elde edilir. Bu nedenle hekiminiz size bir dizi detaylı soru soracaktır. Bu soruların cevapları, olası tanıları daraltmada kilit rol oynar.
Hekiminizin size soracağı muhtemel sorular şunlardır:
- Hırıltı ilk ne zaman başladı?
- Ne sıklıkla tekrarlıyor?
- Belirtileri ne tetikliyor veya kötüleştiriyor?
- Hırıltıya eşlik eden başka belirtiler var mı?
- Bebeğin kişisel veya ailenin tıbbi geçmişinde önemli bir durum var mı?
- Bebeğin yaşadığı ortamda dikkat çeken bir faktör var mı?
Örneğin doğumdan beri var olan bir hırıltı, doğumsal bir anomaliyi düşündürürken, birkaç aylıkken aniden başlayan hırıltı daha çok enfeksiyonları veya alerjileri akla getirir. Hırıltının ataklar halinde gelip arada tamamen düzelmesi astımı düşündürürken, hiç geçmeyen, sürekli bir hırıltı sabit bir darlığa veya kistik fibrozis gibi kronik bir hastalığa işaret edebilir. Hırıltının sadece nezle olduğunda ortaya çıkması viral tetiklenmeyi, belirli bir gıdayı yedikten sonra veya kedi olan bir eve gidince başlaması ise alerjiyi düşündürür. Hırıltıya eşlik eden ateş enfeksiyonu, kilo alamama ciddi bir altta yatan hastalığı, dört haftadan uzun süren ıslak öksürük ise uzamış bakteriyel bronşiti akla getirir. Ailedeki astım veya egzama öyküsü ise bebeğin hırıltısının alerjik bir temele dayanma olasılığını kuvvetlendirir.
Günümüz teknolojisi bu süreçte bize çok yardımcı oluyor. Ebeveynlerin “hırıltı” olarak tanımladığı sesler bazen burun tıkanıklığı sesi veya farklı bir solunum sesi olabilir. Bu nedenle bebeğinizin hırıltılı olduğu bir zamanda akıllı telefonunuzla kısa bir ses veya video kaydı alıp hekiminize dinletmeniz veya izletmeniz, tanının doğruluğu açısından son derece faydalıdır.
Fizik muayenede ise hekim, bu öyküyü doğrulayacak bulguları arar. Bebeğin genel durumunu, solunum hızını ve çabasını değerlendirir. Stetoskop ile göğsü dinleyerek hırıltının varlığını, karakterini ve yerini (tek taraflı mı, yaygın mı) saptar. Ayrıca egzama gibi alerji bulgularını veya çomak parmak gibi kronik hastalık işaretlerini araştırır.
Bebeklerde hırıltının en sık görülen nedenleri nelerdir?
Hırıltının ardında yatan nedenler çok çeşitlidir. Ancak bazı durumlar diğerlerinden çok daha sık görülür.
- Viral Bronşiyolit: İki yaş altı bebeklerde, özellikle de kış aylarında görülen akut hırıltı ataklarının bir numaralı nedenidir. Genellikle RSV (Respiratuvar Sinsityal Virüs) adı verilen bir virüsün neden olduğu bir salgın hastalığıdır. Tipik olarak birkaç günlük burun akıntısı ve hafif ateş gibi soğuk algınlığı belirtileriyle başlar, ardından hızla alt solunum yollarına inerek şiddetli öksürük, hızlı nefes alma ve hırıltıya yol açar. Tanı tamamen kliniktir, yani bebeğin yaşı, mevsim ve tipik hastalık seyri tanı koymak için yeterlidir. Tedavisi tamamen destekleyicidir: bol sıvı, burun temizliği ve gerekirse oksijen desteği. Bronşiyolitte antibiyotiklerin, kortizonlu ilaçların veya astımda kullanılan nefes açıcıların (salbutamol vb.) yeri yoktur ve fayda sağlamazlar.
- Astım ve Alerjiler: Özellikle tekrarlayan hırıltı ataklarının en sık nedenidir. Bu bebeklerde hırıltı genellikle viral bir enfeksiyon, egzersiz, soğuk hava, sigara dumanı veya ev tozu akarı, polen, hayvan tüyü gibi alerjenlerle tetiklenir. Öksürük, özellikle geceleri veya sabaha karşı belirginleşir. Tanı, bu tipik öykü, ailede alerji varlığı ve nefes açıcı ilaçlara verilen olumlu yanıt ile konur.
- Uzamış Bakteriyel Bronşit (PBB): Genellikle gözden kaçabilen ama oldukça yaygın bir kronik hırıltı ve öksürük nedenidir. En tipik belirtisi, dört haftadan uzun süren ve bir türlü geçmeyen ıslak, balgamlı öksürüktür. Bu çocuklarda hırıltı da sıkça eşlik eder. Tanı, 2 ila 4 haftalık uygun bir antibiyotik tedavisiyle öksürüğün tamamen düzelmesiyle geriye dönük olarak doğrulanır.
- Gastroözofageal Reflü (GÖRH): Mide asidinin yemek borusundan yukarı kaçarak soluk borusuna sızması (mikroaspirasyon), kronik bir tahrişe ve hava yollarında spazma neden olarak hırıltıya yol açabilir. Özellikle beslenme sonrası veya bebek sırtüstü yatırıldığında artan hırıltı, huzursuzluk, sık kusma ve kilo alımında yetersizlik reflüyü düşündürmelidir.
- Yabancı Cisim Aspirasyonu: Özellikle 6 ay ile 3 yaş arasındaki her şeyi ağzına götüren meraklı çocuklarda ciddi bir risktir. Klasik tablo bebek bir yiyecek (özellikle kuruyemiş, mısır) veya küçük bir oyuncak parçasıyla oynarken aniden başlayan şiddetli öksürük, öğürme ve morarmadır. Ancak bazen bu ilk olay gözden kaçar ve bebek haftalar sonra geçmeyen tek taraflı hırıltı veya tekrarlayan zatürre ile hekime getirilir. Bu durum acil müdahale gerektirir ve kesin tanı-tedavi, genel anestezi altında rijit bronkoskopi ile yabancı cismin çıkarılmasıdır.
Hırıltı geçmezse hangi testler gerekebilir?
Bebeklerin büyük çoğunluğunda hırıltının nedeni basit bir muayene ve öykü ile anlaşılır ve ileri tetkike gerek kalmaz. Ancak hırıltı sürekliyse, çok şiddetliyse veya standart tedavilere yanıt vermiyorsa, altta yatan daha karmaşık bir nedeni araştırmak için bazı testler gerekebilir.
Bu testler şunlar olabilir.
- Akciğer grafisi (Röntgen)
- Ter testi
- Alerji testleri
- İleri görüntüleme yöntemleri (Tomografi, MR)
- Fleksibl bronkoskopi
- 24 saatlik pH-impedans monitorizasyonu
Akciğer grafisi, zatürre, yabancı cisim veya doğumsal bir akciğer anomalisi gibi durumlardan şüphelenildiğinde ilk istenen testtir. Ter testi, kistik fibrozis tanısı için altın standarttır ve özellikle hırıltıya kilo alamama ve yağlı dışkılamanın eşlik ettiği bebeklerde yapılmalıdır. Alerji testleri (deriden veya kandan), hırıltının alerjik bir temeli olup olmadığını anlamak için yapılır. Eğer vasküler ring gibi bir damar anomalisinden şüpheleniliyorsa, damarları detaylı gösteren Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya Manyetik Rezonans (MR) anjiyografi gerekebilir.
Tüm bu testlere rağmen tanı konulamayan veya tedaviye yanıtsız, inatçı hırıltısı olan bebeklerde ise fleksibl bronkoskopi en değerli tetkiktir. Bu işlemde, ucunda kamera olan ince ve bükülebilir bir tüp ile bebeğin burnundan veya ağzından girilerek nefes borusu ve dalları doğrudan gözlemlenir. Trakeomalazi (kıkırdak gevşekliği) gibi yapısal bir sorun olup olmadığına bakılır. Ayrıca akciğerlerin içinden sıvı örneği (bronkoalveoler lavaj) alınarak gizli enfeksiyonlar veya reflüye bağlı aspirasyon kanıtları araştırılabilir.
Bebeklerde hırıltı nasıl tedavi edilir?
Hırıltının tedavisi, “tek beden herkese uyar” bir yaklaşım değildir. Tedavi planı tamamen ve sadece altta yatan tanıya göre şekillendirilir. Bu nedenle doğru tanı koymak tedavinin en önemli adımıdır.
Tedavinin temel prensibi, nedene yönelik olmaktır.
- Viral Bronşiyolit: Tedavi sadece destekleyicidir. Yani bol sıvı, burun temizliği ve gerekirse oksijen. İlaçların yeri yoktur.
- Astım: Tedavi, rahatlatıcı (nefes açıcı sprey) ve kontrol edici (kortizonlu sprey) ilaçların basamaklı bir şekilde kullanılmasına dayanır.
- Uzamış Bakteriyel Bronşit: Tedavi, uzun süreli (en az 2-4 hafta) antibiyotik kullanımıdır.
- Gastroözofageal Reflü: Tedavi, beslenme pozisyonunu ayarlamak, mamayı kıvamlaştırmak ve gerekirse asit baskılayıcı ilaçlar kullanmaktır.
- Yabancı Cisim: Tedavi, bronkoskopi ile cismin acilen çıkarılmasıdır.
- Doğumsal Anomaliler: Tedavi, durumun ciddiyetine göre izlem veya cerrahi düzeltmedir.
Gördüğünüz gibi, viral bronşiyolit için “sakın kullanma” denilen ilaçlar, astım için hayat kurtarıcıdır. Bu keskin ayrım, neden doğru tanının bu kadar önemli olduğunu açıkça göstermektedir.
Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar genellikle sprey (inhaler) formundadır. Bebeklerin ve küçük çocukların bu spreyleri doğrudan ağızlarına sıkıp nefesleriyle koordine etmeleri imkansızdır. Bu nedenle bu ilaçlar mutlaka “spacer” veya “hava odası” adı verilen, bir ucunda maske olan plastik tüp benzeri aparatlarla kullanılmalıdır. İlaç bu haznenin içine sıkılır ve bebek maske aracılığıyla normal nefes alıp verirken ilacı yavaş yavaş solumuş olur. Bu yöntem ilacın doğrudan akciğerlere ulaşmasını sağlayarak etkinliğini artırır ve yan etkilerini azaltır.
Prof. Dr. Durgül Yılmaz, İzmir’de ve Türkiye genelinde en iyi çocuk doktorlarından biri olma hedefiyle çalışmakta olup, İzmir ve Türkiye genelinden gelen hastaları kabul etmektedir. 25 yılı aşkın süredir çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında çalışmakta, akademisyenlik ve profesörlük kariyerini Dokuz Eylül Üniversitesi’nde tamamlamış ve çocuk acil yan dal uzmanı olmuştur. Akademik çalışmaları çocuk acil, travma, zehirlenmeler ve yoğun bakım gibi alanlarda yoğunlaşan Prof. Dr. Durgül Yılmaz, çok sayıda ulusal ve uluslararası yayına katkı sunmuştur. Şu anda İzmir Urla’daki kliniğinde bebeklikten ergenliğe kadar çocukların sağlıklı gelişimini izlemekte; tanı, tedavi ve koruyucu sağlık hizmetleri sunmaktadır.
