Bebeklerde göz kayması, gözlerin aynı anda aynı noktaya odaklanamamasıyla ortaya çıkar ve strabismus olarak adlandırılır. Gözlerden biri sabit bakarken diğerinin farklı yöne kayması tipiktir. Doğru tanı için erken dönemde göz muayenesi gereklidir.
Göz kayması doğumsal olabileceği gibi görme kusurları, sinir-kas problemleri veya nörolojik hastalıklardan da kaynaklanabilir. Kalıcı görme bozukluklarını önlemek için ilk aylarda fark edilen kaymalar önemsenmelidir.
Tedavi yöntemleri kaymanın nedenine göre değişir. Gözlük kullanımı, kapama tedavisi veya ortoptik egzersizlerle düzeltme yapılabilir. İleri olgularda cerrahi müdahale ile göz kasları dengelenerek kayma giderilebilir.
Erken teşhis edilmeyen göz kayması ambliyopi yani göz tembelliğine yol açabilir. Bu nedenle düzenli göz kontrolleri ihmal edilmemelidir. Zamanında başlanan uygun tedavi ile bebeklerde sağlıklı görme gelişimi desteklenebilir.
Göz kayması nedir ve neden bu kadar önemlidir?
Göz kaymasını daha iyi anlamak için, gözlerimizi ve beynimizi birlikte çalışan bir kamera ekibi gibi düşünebiliriz. Her bir göz, bir kameradır. Beyin ise bu iki kameradan gelen görüntüleri birleştirip tek, net ve üç boyutlu bir film haline getiren yönetmendir. Bu üç boyutlu algıya “derinlik hissi” veya tıp dilinde “stereopsis” diyoruz. Bu sayede nesnelerin bize olan uzaklığını, hangisinin daha önde, hangisinin daha arkada olduğunu anlarız.
Göz kayması olduğunda ise, kameralardan biri (gözlerden biri) yönetmenin (beynin) gösterdiği hedeften farklı bir yöne bakar. Bu durumda yönetmenin eline birbiriyle alakasız iki farklı görüntü ulaşır. Gelişiminin en hızlı ve en hassas döneminde olan bebek beyni, bu kafa karıştırıcı durumu çözmek için çok akıllıca ama bir o kadar da tehlikeli bir yola başvurur: Baskılama. Yani beyin, çift görmenin yaratacağı karmaşayı engellemek için, yanlış yöne bakan gözden gelen görüntüyü görmezden gelmeye, adeta o gözün şalterini indirmeye başlar.
İşte en büyük tehlike de burada başlar. Eğer bu baskılama durumu görme gelişiminin “kritik periyodu” adı verilen ve özellikle yaşamın ilk birkaç yılında çok aktif olan dönemde uzun sürerse, halk arasında “göz tembelliği” olarak bilinen ambliyopi tablosu kalıcı hale gelir. Ambliyopi, yapısal olarak sapasağlam olan bir gözün, sadece kullanılmadığı için görme yeteneğini kaybetmesidir. Bu gözün kendisindeki bir bozukluktan değil beynin o gözle görmeyi “unutmasından” kaynaklanır. Unutmamak gerekir ki şaşılığı olan çocukların neredeyse yarısında göz tembelliği gelişir ve bu durum çocukluk çağındaki tek taraflı görme kayıplarının en yaygın nedenidir.
Erken teşhisin hayati olmasının sebebi de bu “kritik dönemdir”. Beynin iki gözle görmeyi öğrendiği bu değerli zaman penceresi, bebek yaklaşık 2-3 aylıkken açılır ve 4. ayda en verimli dönemine ulaşır. Bu süreçte yaşanan sürekli bir göz kayması, beynin derinlik algısından sorumlu sinir hücrelerinin bağlantılarının zayıflamasına veya hiç gelişememesine yol açabilir. Bu nedenle hayatın ilk birkaç ayında arada sırada olan gelip geçici göz kaymaları normal karşılanabilir. Ancak dört aydan büyük bir bebekte devam eden her türlü sürekli kayma, bir hastalık belirtisidir ve mutlaka bir çocuk göz doktoru tarafından acilen değerlendirilmelidir.
Göz kaymasının yönüne göre yapılan temel sınıflandırma ise şöyledir:
- Ezotropya (İçe kayma)
- Ekzotropya (Dışa kayma)
- Hipertropya (Yukarı kayma)
- Hipotropya (Aşağı kayma)
Bebeklerde “yalancı şaşılık” nedir ve gerçek göz kaymasından nasıl ayırt edilir?
Ebeveynlerin en sık sorduğu ve endişelendiği sorulardan biri de budur. Bazen bir bebekte aslında gözleri hizalıyken, sanki gözleri kayıyormuş gibi bir görünüm olabilir. Bu duruma “yalancı şaşılık” (pseudostrabismus) diyoruz. Bu gerçek bir göz hastalığı değil tamamen bebeğin yüz yapısından kaynaklanan bir optik yanılsamadır.
Bu yanılsamanın sebebi, bebeklerin yüz yapısının henüz gelişmemiş olmasıdır. Yalancı şaşılığa neden olan en yaygın anatomik özellikler şunlardır:
- Geniş ve basık bir burun kökü
- Gözlerin iç kenarlarında bulunan ve “epikantal kıvrım” adı verilen deri katlantıları
Bu sevimli deri kıvrımları, gözün burun tarafındaki beyaz kısmını (sklera) örterek, o tarafta daha az beyaz alan görünmesine neden olur. Bu durum özellikle bebek yanlara baktığında, gözün içe doğru kaydığı şeklinde çok güçlü bir izlenim bırakabilir. Hatta bazen gözün beyazı tamamen bu kıvrımın altında kalarak aileleri oldukça endişelendirebilir.
Peki, bu aldatıcı görünümü gerçek bir kaymadan nasıl ayırt ederiz? Muayenede kullandığımız en basit ve en güvenilir yöntemlerden biri, kornea ışık yansıması testi (Hirschberg testi) olarak bilinen yöntemdir. Bu testte, küçük bir ışık kaynağını (kalem fener gibi) bebeğin gözlerine doğru tutarız ve ışığın yansımasının göz bebeklerinin neresinde olduğuna bakarız.
- Yalancı Şaşılıkta: Işık yansıması, her iki göz bebeğinin de tam ortasında, simetrik bir şekilde durur. Bu yanıltıcı görünüme rağmen gözlerin aslında aynı hizaya baktığını gösteren en net kanıttır.
- Gerçek Şaşılıkta: Işık yansıması asimetriktir. Düz bakan gözde yansıma merkezdeyken, kayan gözde merkezden sapmıştır. Örneğin içe kayan bir gözde, ışık yansıması göz bebeğinin dış tarafına doğru kaymış olarak görülür.
Yalancı şaşılık, çocuk büyüyüp burun köprüsü belirginleştikçe kendiliğinden tamamen düzelen, zararsız bir durumdur. Ancak burada çok önemli bir noktayı vurgulamak gerekir: Bir bebekte yalancı şaşılık görünümü olması, o bebeğin ileride gerçek şaşılık geliştirmeyeceği anlamına gelmez. Bu nedenle yalancı şaşılık saptansa bile, düzenli çocuk sağlığı kontrollerinde gözlerin takibine devam etmek ve en ufak bir şüphede tekrar bir göz uzmanına danışmak en doğru yaklaşımdır. Unutmayın hiçbir çocuk gerçek şaşılığı “büyüyerek” atlatamaz; bu tedavi gerektiren tıbbi bir durumdur.
Bebeklerde göz kaymasına yol açan başlıca sebepler nelerdir?
Bebeklerde göz kaymasının nedenleri genellikle tek bir sebebe bağlanamaz; bu birçok farklı faktörün bir araya gelmesiyle oluşan karmaşık bir tablodur. Artık biliyoruz ki şaşılık, çoğu zaman göz kaslarının kendisindeki bir zayıflıktan ziyade, beynin bu kaslara gönderdiği komutlardaki bir koordinasyon sorunundan, yani bir “beyin-göz” iletişim probleminden kaynaklanır.
Bebeklerde göz kaymasının arkasında yatan bu karmaşık nedenler genellikle birkaç ana başlık altında toplanabilir.
- Beyin ve sinir sistemi gelişimindeki aksaklıklar
- Yüksek dereceli kırma kusurları (özellikle hipermetropi)
- Genetik ve ailesel yatkınlık
- Doğumsal faktörler ve riskler
- Altta yatan diğer sistemik hastalıklar veya sendromlar
- Bir gözün net görmesini engelleyen durumlar
Bu faktörlerin en önemlilerinden biri, yüksek dereceli kırma kusurlarıdır, özellikle de hipermetropi. Birçok bebek belirli bir derecede hipermetropi ile doğar. Göz, net görebilmek için “akomodasyon” adını verdiğimiz bir odaklanma yapar. Bu odaklanma hareketi, doğal bir refleks olarak gözlerin hafifçe içe dönmesini (konverjans) tetikler. Eğer bir çocukta yüksek derecede hipermetropi varsa, beynin net bir görüntü elde etmek için göndermesi gereken odaklanma sinyali çok daha güçlü olur. Bu aşırı güçlü sinyal, beraberinde aşırı bir içe dönme refleksini getirir ve bir noktadan sonra beynin gözleri düz tutma kapasitesini aşarak kaymaya neden olur. Bu yüzden içe kayması olan her çocuğun mutlaka damlalı bir göz muayenesi ile gerçek göz numaralarının tespit edilmesi, tedavinin ilk ve en temel adımıdır.
Bir diğer önemli faktör ise genetik yatkınlıktır. Göz kaymasının ailelerde sık görüldüğü, uzun yıllardır bilinen bir gerçektir. Ailesinde (anne, baba veya kardeşlerde) şaşılık öyküsü olan bir çocuğun, bu durumu geliştirme riski normal popülasyona göre 3 ila 5 kat daha fazladır. Ancak kalıtım, “annede var, çocukta da kesin olacak” şeklinde basit bir denklemle işlemez. Birden fazla genin, çevresel ve diğer kişisel faktörlerle birleşerek riski artırdığı karmaşık bir durumdur.
Ayrıca erken doğum, düşük doğum ağırlığı, serebral palsi veya Down sendromu gibi bazı nörolojik ve genetik durumlar da beynin göz hareketlerini kontrol etme yeteneğini etkileyerek şaşılık riskini artırabilir. Son olarak bir gözün görmesini engelleyen herhangi bir durum (örneğin doğuştan katarakt veya göz kapağı düşüklüğü) da beynin o gözden gelen sinyali yok saymasına ve zamanla o gözün kaymasına neden olabilir. Bu nedenle şaşılık muayenesi, aynı zamanda bu tür altta yatan ciddi sorunları dışlamak için de bir fırsattır.
Göz kaymasının bebeklerde görülen farklı türleri var mıdır?
Evet, “göz kayması” genel bir şemsiye terimdir ve bu şemsiyenin altında her biri farklı özellikler gösteren, farklı nedenlerle ortaya çıkan ve farklı tedavi yaklaşımları gerektiren çeşitli alt tipler bulunur. Doğru teşhis, doğru tedavinin yolunu açar. En sık karşılaştığımız türler şunlardır:
- İnfantil Ezotropya (Doğuştan İçe Kayma)
- Akomodatif Ezotropya (Gözlüğe Bağlı İçe Kayma)
- İnfantil Ekzotropya (Doğuştan Dışa Kayma)
- Özel Sendromlar ve Sinir Felçleri
İnfantil Ezotropya, genellikle yaşamın ilk altı ayı içinde ortaya çıkan, oldukça belirgin ve sürekli bir içe kayma türüdür. Bu bebeklerin göz numaraları genellikle yaşlarına göre normaldir. Bu durumun en ilginç özelliklerinden biri, bebeğin beyninin geliştirdiği “çapraz fiksasyon” adlı akıllıca bir yöntemdir. Gözleri çok fazla içe dönük olduğu için, bebek sağdaki bir nesneye bakmak için soldaki gözünü, soldaki bir nesneye bakmak için ise sağdaki gözünü kullanır. Bu durum dışarıdan bakıldığında sanki gözlerini dışa doğru çeviremiyormuş gibi bir izlenim yaratsa da aslında bu bir hareket kısıtlılığı değildir. Tedavisi neredeyse her zaman cerrahidir ve erken müdahale, bir miktar da olsa iki gözle görme potansiyelini korumak için çok önemlidir.
Akomodatif Ezotropya ise çocukluk çağının en sık görülen içe kayma türüdür ve genellikle 2-3 yaş civarında başlar. Başlangıçta genellikle aralıklıdır; çocuk yorgun veya dalgınken ya da bir şeye odaklandığında belirginleşir. Temel nedeni, daha önce bahsettiğimiz gibi, yüksek hipermetropidir. Gözlük takıldığında kayma tamamen düzeliyorsa buna “refraktif akomodatif ezotropya” denir ve tedavisi sadece gözlüktür. Bazen kayma, gözlük takılmasına rağmen, özellikle yakına bakarken devam eder. Bu durum “yüksek AC/A oranı” ile ilişkilidir ve tedavisinde bifokal (iki odaklı) gözlükler gerekebilir. Eğer gözlük takıldığında kayma azalsa da düzelmiyorsa, bu duruma “kısmi akomodatif ezotropya” denir ve gözlükle düzelmeyen kısım için cerrahi müdahale gerekir.
İnfantil Ekzotropya, yani dışa kayma, içe kaymaya göre çok daha nadirdir. Genellikle bir gözde görmeyi azaltan altta yatan başka bir sorunla veya bazı nörolojik durumlarla ilişkili olabilir.
Göz doktoru göz kayması tanısını koymak için hangi yöntemleri kullanır?
Bir ebeveyn için bebeğini göz doktoruna götürmek endişe verici olabilir. Bu sürecin nasıl işlediğini bilmek, ailenin endişelerini azaltmaya yardımcı olacaktır. Göz doktorundaki muayene, bir bulmacanın parçalarını birleştirmek gibidir ve genellikle şu adımları içerir:
- Detaylı sohbet ve aile öyküsü alımı
- Eski aile fotoğraflarının incelenmesi
- Görme yeteneğinin ve göz takibinin değerlendirilmesi
- Işık yansıma testleri
- Kapatma testleri
- Göz hareketlerinin her yöne takibi
- Damlalı göz muayenesi (Sikloplejik refraksiyon)
- Göz dibi incelemesi
Muayene, sizinle yapacağımız detaylı bir sohbetle başlar. Kaymanın ne zaman başladığı, sürekli mi olduğu, ailede benzer bir durum olup olmadığı gibi bilgiler bizim için çok değerlidir. Özellikle bebeğinizin ilk aylarından itibaren çekilmiş eski fotoğraflar, kaymanın başlangıç zamanını ve seyrini objektif olarak belgeleyen paha biçilmez kanıtlardır.
Henüz konuşamayan bir bebekte görme keskinliğini, her iki gözünü eşit kullanıp kullanmadığını gözlemleyerek değerlendiririz. Bir gözünü sürekli olarak diğerine tercih etmesi, tercih etmediği gözde tembellik olabileceğinin bir işaretidir. Kapatma testleri ise şaşılık tanısının altın standardıdır. Bu testler sayesinde kaymanın varlığını kesinleştirir, tipini belirler ve prizma adı verilen özel camlar yardımıyla derecesini milimetrik olarak ölçeriz. Bu ölçüm, özellikle cerrahi planlaması için hayati önem taşır.
Tüm bu değerlendirmelerin belki de en önemli adımı, damlalı göz muayenesidir. Gözlere damlatılan özel damlalar, gözün odaklanma mekanizmasını geçici olarak devre dışı bırakır ve çocuğun gerçek, “gizli” olanlar dahil tüm kırma kusurunu (hipermetropi, miyopi, astigmatizma) ortaya çıkarır. Pek çok içe kayma vakasının temelinde düzeltilmemiş hipermetropi yattığından, bu muayene yapılmadan konulan bir teşhis veya planlanan bir tedavi eksik kalacaktır. Son olarak göz bebekleri genişlemişken yapılan göz dibi muayenesi ile gözün retina ve sinir tabakalarında kaymaya neden olabilecek altta yatan bir hastalık (tümör, katarakt vb.) olup olmadığını kontrol ederiz.
Bebeklerde göz kayması için uygulanan başlıca tedavi yöntemleri nelerdir?
Şaşılık tedavisindeki yol haritamız nettir ve belirli önceliklere dayanır. Birinci ve en önemli hedefimiz, her iki gözün de keskin görmesini sağlamak, yani göz tembelliğini önlemek veya tedavi etmektir. İkinci hedefimiz, gözleri estetik ve fonksiyonel olarak kabul edilebilir bir hizaya getirmektir. Nihai hedefimiz ise, mümkünse, beynin iki gözle görme ve derinlik algısı yeteneğini yeniden kazanmasını sağlamaktır.
Bu hedeflere ulaşmak için kullandığımız başlıca tedavi yöntemleri şunlardır:
- Gözlük kullanımı
- Kapama tedavisi (Göz tembelliği için)
- İlaçlı damla tedavisi (Atropin)
- Cerrahi müdahale
- Botulinum toksini (Botoks) enjeksiyonu
Gözlük, özellikle akomodatif ezotropya vakalarında tedavinin temel direğidir. Burada gözlük bir aksesuar değil ilacın kendisidir. Doğru numaralı gözlüğün tam zamanlı olarak takılması, beynin aşırı odaklanma çabasını ortadan kaldırır ve böylece kaymaya neden olan mekanizmayı kırar. Aileleri bu konuda bilgilendirmek çok önemlidir: Çocuk gözlüğü çıkardığında kayma eskisinden daha belirgin görünebilir ve bu tedavinin işe yaradığının bir işaretidir.
Kapama tedavisi, göz tembelliğiyle mücadelede en geleneksel ve etkili yöntemimizdir. Sağlam gözü belirli saatlerde kapatarak, beyni tembel olan gözü kullanmaya “mecbur bırakırız”. Bu zorunlu antrenman, tembel gözün görme yollarının güçlenmesini sağlar. Kapama tedavisine bir alternatif olan atropin damlası ise, sağlam göze damlatılarak o gözün görmesini (özellikle yakın için) bulanıklaştırır ve yine beyni tembel gözü kullanmaya yönlendirir. Aileler tarafından genellikle daha kolay kabul edilen bir yöntemdir.
Cerrahi müdahale, gözlükle veya diğer yöntemlerle düzelmeyen kayma türleri için sakladığımız bir seçenektir. Özellikle infantil ezotropya ve gözlüğe rağmen devam eden kaymalarda gereklidir. Ameliyatta temel olarak yaptığımız şey, gözü hareket ettiren kasların yapışma yerlerini değiştirerek veya kasları kısaltarak göz küresi üzerindeki kuvvetleri yeniden dengelemektir. Bu bir “kas gevşetme veya güçlendirme” işlemidir. İnfantil ezotropya için ne kadar erken cerrahi yapılırsa, beynin bir miktar da olsa üç boyutlu görme yeteneğini geliştirme şansı o kadar artar. Ameliyatın başarı oranı yüksek olmakla birlikte bazen istenen hizalamayı elde etmek için ikinci bir müdahalenin gerekebileceği de bilinmelidir.
Botoks enjeksiyonu ise, özellikle küçük açılı kaymalarda veya anestezi riski yüksek çocuklarda cerrahiye alternatif olabilen daha yeni bir yöntemdir. Kayan göze neden olan kasa yapılan küçük bir enjeksiyonla o kas geçici olarak zayıflatılır ve gözün düzelmesi sağlanır.
Göz kayması tedavi edilmezse ne olur ve aileleri uzun vadede neler bekliyor?
Şaşılığın zamanında ve doğru bir şekilde tedavi edilmemesinin sonuçları maalesef ciddi ve çoğu zaman kalıcıdır. Bu sonuçları bilmek, tedavinin önemini kavramak açısından kritik öneme sahiptir.
- Kalıcı görme kaybı (Göz tembelliği)
- Üç boyutlu görme ve derinlik algısının kaybı
- Büyüyen çocukta estetik kaygılar ve psikososyal zorluklar
Tedavi edilmeyen bir kaymanın en kesin sonucu, kayan gözde gelişen ve yetişkinlikte tedavisi çok zor olan kalıcı göz tembelliğidir. Belki de bundan daha önemli olan kayıp ise, üç boyutlu görme yeteneğinin (stereopsis) hiç gelişememesidir. Beynin bu yeteneği öğrendiği o hassas “kritik dönem” bir kez kaçırıldığında, gözler daha sonraki bir yaşta ameliyatla mükemmel bir şekilde düzeltilse bile, beynin bu yeteneği sıfırdan öğrenmesi neredeyse imkansızdır. Kişi dünyayı daha “düz”, iki boyutlu bir tablo gibi algılar. Ayrıca çocuğun sosyal hayatında, okul başarısında ve özgüveninde kaymanın yarattığı dış görünüş nedeniyle olumsuz etkiler yaşanabilir.
Şaşılığı, tek bir ameliyat veya tek bir gözlükle tamamen “iyileşen” ve biten bir hastalık olarak görmemek gerekir. Bu genellikle ömür boyu takip gerektiren kronik bir durumdur. Çocuk büyüdükçe göz numarası değişebilir, kayma yıllar içinde tekrarlayabilir veya yön değiştirebilir. Bu nedenle elde edilen başarının korunması için düzenli göz doktoru kontrolleri hayati önem taşır.
Uzun vadedeki beklentiler, kaymanın tipine ve tedavinin zamanlamasına göre değişir. Örneğin akomodatif ezotropyada gözlükle erken tedavi, genellikle mükemmel bir görme ve üç boyutlu algı ile sonuçlanır. İnfantil ezotropya gibi çok erken başlayan durumlarda ise hedefimiz, mükemmel bir üç boyutlu görüşten ziyade, her iki gözün de keskin gördüğü, estetik olarak düzgün ve beynin “monofiksasyon sendromu” adı verilen kaba bir derinlik algısı geliştirebildiği stabil bir hizalama elde etmektir. Bu durum mükemmel olmasa da çocuğun hayat kalitesi için çok değerli ve büyük bir başarıdır. Bu uzun soluklu yolculukta, aile, çocuk doktoru ve göz doktoru arasındaki sabırlı ve uyumlu iş birliği, en iyi sonuca ulaşmanın anahtarıdır.
Prof. Dr. Durgül Yılmaz, İzmir’de ve Türkiye genelinde en iyi çocuk doktorlarından biri olma hedefiyle çalışmakta olup, İzmir ve Türkiye genelinden gelen hastaları kabul etmektedir. 25 yılı aşkın süredir çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında çalışmakta, akademisyenlik ve profesörlük kariyerini Dokuz Eylül Üniversitesi’nde tamamlamış ve çocuk acil yan dal uzmanı olmuştur. Akademik çalışmaları çocuk acil, travma, zehirlenmeler ve yoğun bakım gibi alanlarda yoğunlaşan Prof. Dr. Durgül Yılmaz, çok sayıda ulusal ve uluslararası yayına katkı sunmuştur. Şu anda İzmir Urla’daki kliniğinde bebeklikten ergenliğe kadar çocukların sağlıklı gelişimini izlemekte; tanı, tedavi ve koruyucu sağlık hizmetleri sunmaktadır.
